Devo mettere il ghiaccio? E’ la domanda alla quale ogni giorno tutti i fisioterapisti devono rispondere. E’ opinione comune che il ghiaccio riduca il dolore e acceleri la guarigione. Ma è veramente così?

 

Lo leggiamo ovunque sul web e Wikipedia stessa afferma che “la crioterapia viene utilizzata nel tentativo di alleviare dolori muscolari, distorsioni e gonfiori dopo danni ai tessuti molli o interventi chirurgici. È comunemente usato per accelerare il recupero negli atleti dopo l'esercizio”.

 

Per i fisioterapisti, Physiopedia afferma “applicare ghiaccio è il modo più semplice e antico per curare gli infortuni. Il suo uso in tutto il mondo si è diffuso per la sua efficacia, praticità, basso costo e facilità di trasporto”.

 

Chi vive vicino all'equatore ha maggiori difficoltà a riprendersi da un infortunio rispetto a chi vive al circolo polare? Come si faceva prima che esistessero i congelatori?

 

 

Fare affidamento su evidenze scientifiche

Restiamo sulla nostra pratica clinica dove dobbiamo fare affidamento su evidenze scientifiche. La crioterapia potrebbe potenzialmente essere utile dopo un intervento chirurgico. Una revisione sistematica di 74 studi clinici randomizzati ha esaminato le strategie di gestione del dolore dopo l'intervento di ricostruzione del legamento crociato anteriore [1]. Tra i 10 studi che hanno valutato gli effetti della crioterapia, 3 hanno mostrato benefici sul dolore e 2 hanno riscontrato un minor uso di oppioidi nelle 24 ore post intervento chirurgico. Dopo 48 ore, un solo studio ha evidenziato l'utilità della crioterapia per il dolore. Restano però parecchi studi che non mostrano alcun beneficio del ghiaccio.

 

In una linea guida per la gestione delle persone dopo protesi totale di ginocchio, l'American Physical Therapy Association afferma che "i fisioterapisti dovrebbero insegnare ai pazienti e ad altri operatori sanitari l'uso della crioterapia e incoraggiarne l'uso per la gestione precoce del dolore postoperatorio" [2]. Da notare che questa raccomandazione si basa su due soli studi (uno di alta e uno di bassa qualità) che favoriscono la crioterapia rispetto agli interventi di controllo per la gestione del dolore. Ma un altro studio simile di alta qualità non ha riscontrato alcun beneficio.

 

Secondo un altro studio è possibile migliorare la gestione del dolore utilizzando uno "spray freddo" per 40 secondi, a una distanza di circa 10 cm, mentre i pazienti fanno esercizio dopo protesi totale di ginocchio [2]. Quello che la linea guida non dice è che il "beneficio" è di 0,8/10 dopo 3 e 28 giorni. Ovvero lontano dal livello clinicamente significativo in caso di un intervento così importante. Inoltre non sappiamo se ci sarebbe stata differenza utilizzando uno spray placebo oppure non ricevendo nulla.

 

La crioterapia rimane un intervento a basso rischio, con possibili effetti positivi sul dolore. Alcuni studi suggeriscono che sia utile quanto gli antidolorifici [2]. Pertanto, la crioterapia può certamente far parte delle opzioni per gestire il dolore dopo intervento chirurgico, in alcune categorie di pazienti.

 

Una revisione Cochrane che riassume 9 studi clinici randomizzati (n=998 donne) ha concluso che, sebbene gli effetti siano relativamente modesti, "i trattamenti di raffreddamento possono aiutare ad alleviare il dolore perineale dopo il parto" [3]. È interessante notare che gli autori stessi hanno però affermato che "sono necessarie ulteriori ricerche per valutare se il freddo influisca sulla guarigione di ferite e cicatrici". Tecnicamente, le cicatrici sono lesioni acute dei tessuti molli e recenti evidenze hanno avanzato il dubbio che possa essere dannoso.

 

 

PEACE & LOVE, ma senza ghiaccio

Questo è il motivo per cui il ghiaccio è stato omesso da PEACE & LOVE, il più recente acronimo che guida la gestione degli infortuni ai tessuti molli [4]. Non solo il ghiaccio non ha mostrato alcun beneficio per la guarigione, ma potrebbe anche essere dannoso:

• Studi di laboratorio hanno scoperto che il ghiaccio applicato immediatamente dopo una lesione muscolare determina una rigenerazione muscolare ritardata negli animali [5, 6].
• Negli esseri umani, il raffreddamento topico dopo l'attività muscolare eccentrica ha portato a un aumento dell'affaticamento, del dolore e del danno muscolare rispetto ad una terapia finta [7].
• In altri due piccoli studi sugli esseri umani, il massaggio con il ghiaccio non ha portato a differenze nella forza muscolare o nel dolore rispetto al gruppo di controllo [8, 9].
• Al contrario, un confronto tra il massaggio con il ghiaccio e il recupero passivo dopo l'esercizio eccentrico ha rilevato una riduzione del dolore a 72 ore nel gruppo del massaggio con il ghiaccio [10].
• Pertanto, le prove sull'influenza della crioterapia sulla rigenerazione muscolare sembrano essere inconcludenti e basate su piccoli studi. Potenzialmente il ghiaccio può essere dannoso.
• E che ci crediate o no, non ci sono prove a sostegno dell'uso della crioterapia dopo una distorsione di caviglia. Il ghiaccio non ha effetti clinicamente significativi su dolore, gonfiore o ripristino della funzionalità [11, 12].

 

 

Ridurre l'infiammazione?

Si pensa che sia utile ridurre l'infiammazione dopo un infortunio muscolare. Ma non è così semplice. L'infiammazione è una cascata complessa e ben organizzata che include molti segnali essenziali per dare il via alla guarigione [13].

 

Gli studi hanno dimostrato che eliminare i neutrofili può migliorare il recupero dopo un infortunio muscolare [14]. Ma è anche vero che la rimozione dei macrofagi ritarda il recupero, probabilmente perché i macrofagi aiutano ad organizzare la rigenerazione muscolare [15]. Meglio quindi non andare ad interferire con quello che la natura ha stabilito.

 

E’ fondamentale ricordare il ruolo dell’infiammazione per la guarigione prima di gioire perché il ghiaccio (forse) può ridurre il processo infiammatorio.

 

In sintesi, il ghiaccio potrebbe potenzialmente essere utile dopo un intervento chirurgico, soprattutto se aiuta a limitare l'assunzione di antidolorifici. Se un paziente trova utile il ghiaccio, perché non usarlo?

 

Ma dopo un infortunio muscolare o legamentoso, non possiamo raccomandare il freddo. Non ci sono prove a sostegno. E potremmo anche sconsigliarlo, in base allo stato attuale delle evidenze. Consigliamo invece PEACE & LOVE. E lasciamo che la natura faccia il suo meglio!

 

Referenze

1. Davey MS, Hurley ET, Anil U, et al. Pain management strategies after anterior cruciate ligament reconstruction: A systematic review with network meta-analysis. Arthroscopy 2021;37: 1290-300.
2. Jette DU, Hunter SJ, Burkett L, et al. Physical therapist management of total knee arthroplasty. Phys Ther 2020;100: 1603-31.
3. East CE, Dorward ED, Whale RE, et al. Local cooling for relieving pain from perineal trauma sustained during childbirth. Cochrane Database Syst Rev 2020;10: CD006304.
4. Dubois B, Esculier JF. Soft-tissue injuries simply need peace and love. Br J Sports Med 2020;54: 72-3.
5. Shibaguchi T, Sugiura T, Fujitsu T, et al. Effects of icing or heat stress on the induction of fibrosis and/or regeneration of injured rat soleus muscle. Journal of Physiological Sciences 2016;66: 345-57.
6. Takagi R, Fujita N, Arakawa T, et al. Influence of icing on muscle regeneration after crush injury to skeletal muscles in rats. Journal of Applied Physiology 2011;110: 382-8.
7. Tseng CY, Lee JP, Tsai YS, et al. Topical cooling (icing) delays recovery from eccentric exercise-induced muscle damage. J Strength Cond Res 2013;27: 1354-61.
8. Howatson G, Gaze D, van Someren KA. The efficacy of ice massage in the treatment of exercise-induced muscle damage. Scand J Med Sci Sports 2005;15: 416-22.
9. Crystal NJ, Townson DH, Cook SB, et al. Effect of cryotherapy on muscle recovery and inflammation following a bout of damaging exercise. Eur J Appl Physiol 2013;113: 2577-86.
10. Adamczyk JG, Krasowska I, Boguszewski D, et al. The use of thermal imaging to assess the effectiveness of ice massage and cold-water immersion as methods for supporting post-exercise recovery. Journal of Thermal Biology 2016;60: 20-5.
11. Miranda JP, Silva WT, Silva HJ, et al. Effectiveness of cryotherapy on pain intensity, swelling, range of motion, function and recurrence in acute ankle sprain: A systematic review of randomized controlled trials. Phys Ther Sport 2021;49: 243-9.
12. Vuurberg G, Hoorntje A, Wink LM, et al. Diagnosis, treatment and prevention of ankle sprains: Update of an evidence-based clinical guideline. Br J Sports Med 2018;52: 956.
13. Scott A, Khan KM, Roberts CR, et al. What do we mean by the term "inflammation"? A contemporary basic science update for sports medicine. Br J Sports Med 2004;38: 372-80.
14. Iwahori Y, Ishiguro N, Shimizu T, et al. Selective neutrophil depletion with monoclonal antibodies attenuates ischemia/reperfusion injury in skeletal muscle. Journal of Reconstructive Microsurgery 1998;14: 109-16.
15. Liu X, Liu Y, Zhao L, et al. Macrophage depletion impairs skeletal muscle regeneration: The roles of regulatory factors for muscle regeneration. Cell Biology International 2017;41: 228-38.